佳護健康顧問有限公司,關懷員工健康, 根據職安法第 6 條第 2 項規定對下列事項,應妥為規劃及採取必要之安全衛生措施,會有4份問卷讓各位填寫,【過勞量表】、【肌肉骨骼症狀問卷】 、【不法危害辨識及風險評估表】 與 【 工作適能評估 】 問卷調查 因實施 【異常工作負荷促發疾病預防計畫】*過勞量表 【人因性危害預防計畫】*肌肉骨骼症狀問卷 【執行職務遭受不法侵害預防計畫】*不法危害辨識及風險評估表 【中高齡及高齡工作者安全衛生計畫】*工作適能評估 故需填寫以下問卷內容,請同仁依實際狀況填寫。 Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 8一、基本資訊(可選填) 姓名 *請問您的性別是? *男女年齡 *填寫自己今年度年齡(填寫數字)員工編號部門 *此問卷須由本人完成,請問你是本人嗎? *是否請問您慣用手是左手還是右手呢? *左手右手例如:左撇子就選左手喔!個人過去疾病史以下均無心血管疾病有接受藥物治療(例如高血壓,心律不整,心臟疾病等等)糖尿病其他其它抽菸從未吸菸戒菸超過一年有抽菸其他此欄,有抽菸的話,請在其他選項填寫一天幾支或幾包。其它 Next二、個人疲勞 ⭐️(請圈選星數) 1⭐️2⭐️3⭐️4⭐️5⭐️ 你常覺得疲勞嗎?1⭐️你常覺得疲勞嗎? 1⭐️2⭐️你常覺得疲勞嗎? 2⭐️3⭐️你常覺得疲勞嗎? 3⭐️4⭐️你常覺得疲勞嗎? 4⭐️5⭐️你常覺得疲勞嗎? 5⭐️你常覺得身體上體力透支嗎?1⭐️你常覺得身體上體力透支嗎? 1⭐️2⭐️你常覺得身體上體力透支嗎? 2⭐️3⭐️你常覺得身體上體力透支嗎? 3⭐️4⭐️你常覺得身體上體力透支嗎? 4⭐️5⭐️你常覺得身體上體力透支嗎? 5⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎?1⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 1⭐️2⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 2⭐️3⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 3⭐️4⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 4⭐️5⭐️你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 5⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎?1⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎? 1⭐️2⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎? 2⭐️3⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎? 3⭐️4⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎? 4⭐️5⭐️你常會覺得,「我快要撐不下去了」嗎? 5⭐️你常覺得精疲力竭嗎?1⭐️你常覺得精疲力竭嗎? 1⭐️2⭐️你常覺得精疲力竭嗎? 2⭐️3⭐️你常覺得精疲力竭嗎? 3⭐️4⭐️你常覺得精疲力竭嗎? 4⭐️5⭐️你常覺得精疲力竭嗎? 5⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎?1⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎? 1⭐️2⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎? 2⭐️3⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎? 3⭐️4⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎? 4⭐️5⭐️你常常覺得虛弱,好像快要生病了嗎? 5⭐️ 1-總是 2-常常 3-有時候 4-不常 5-幾乎從未 三、工作疲勞 ⭐️(請圈選星數) 1⭐️2⭐️3⭐️4⭐️5⭐️ 你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎?1⭐️你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎? 1⭐️2⭐️你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎? 2⭐️3⭐️你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎? 3⭐️4⭐️你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎? 4⭐️5⭐️你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎? 5⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?1⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 1⭐️2⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 2⭐️3⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 3⭐️4⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 4⭐️5⭐️你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 5⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎?1⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎? 1⭐️2⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎? 2⭐️3⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎? 3⭐️4⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎? 4⭐️5⭐️你的工作會讓你覺得挫折嗎? 5⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎?1⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎? 1⭐️2⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎? 2⭐️3⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎? 3⭐️4⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎? 4⭐️5⭐️工作一整天之後,你覺得精疲力竭嗎? 5⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎?1⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎? 1⭐️2⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎? 2⭐️3⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎? 3⭐️4⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎? 4⭐️5⭐️上班之前只要想到又要工作一整天,你就覺得沒力嗎? 5⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?1⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 1⭐️2⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 2⭐️3⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 3⭐️4⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 4⭐️5⭐️上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 5⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎?1⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎? 1⭐️2⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎? 2⭐️3⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎? 3⭐️4⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎? 4⭐️5⭐️休假時,你有足夠的精力陪朋友或家人 嗎? 5⭐️ 1-總是 2-常常 3-有時候 4-不常 5-幾乎從未Next三、工作/非工作相關因素 1.不規律的工作*您的工作型態是否為不規律的工作 *否是對預定之工作排程或工作內容經常性變更或無法預估、常屬於事前臨時通知狀況等。例如:工作時間安排,常為前一天或當天才被告知之情況。2,經常出差的工作*您的工作型態是否為經常出差的工作 *否是經常性出差,其具有時差、無法休憩、休息或適當住宿、長距離自行開車或往返兩地而無法恢復疲勞狀況等。3.異常溫度環境*您的作業環境是否為異常溫度環境 *否是於低溫、高溫、高溫與低溫間交替、有明顯溫差之環境或場所間出入等。4.噪音*您的作業環境是否為噪音環境 *否是於超過 85 分貝的噪音環境暴露。5.時差*您的作業環境是否為調整時差 *否是超過5小時以上的時差、於不同時差環境變更頻率頻繁等。6.伴隨精神緊張的工作 *您的作業環境是否為伴隨精神緊張的工作 *否是日常工作處於高壓力狀態,如經常負責會威脅自己或他人生命、財產的危險性工作、處理高危險物質、需在一定期間內完成困難工作或處理客戶重大衝突或複雜的勞資紛爭等工作。7.有無工作相關突發異常事件(如近期發生 車禍、車子於行駛中發生重大故障等) *無有請填寫"有"或"無" ,有的話請說明是哪種異常事件8.工作環境中有無組織文化、職場正義問 題(如職場人際衝突、部門內部溝通管道 不足等?) *無有其它請填寫"有"或"無" ,有的話請說明其它9.家庭因素問題 *無有其它請填寫"有"或"無" ,有的話請說明其它10.經濟因素問題 *無有其它請填寫"有"或"無" ,有的話請說明其它五、心情溫度計 01234 11. 感覺緊張不安011. 感覺緊張不安 0111. 感覺緊張不安 1211. 感覺緊張不安 2311. 感覺緊張不安 3411. 感覺緊張不安 412. 覺得容易苦惱或動怒012. 覺得容易苦惱或動怒 0112. 覺得容易苦惱或動怒 1212. 覺得容易苦惱或動怒 2312. 覺得容易苦惱或動怒 3412. 覺得容易苦惱或動怒 413. 感覺憂鬱、心情低落013. 感覺憂鬱、心情低落 0113. 感覺憂鬱、心情低落 1213. 感覺憂鬱、心情低落 2313. 感覺憂鬱、心情低落 3413. 感覺憂鬱、心情低落 414. 覺得比不上別人014. 覺得比不上別人 0114. 覺得比不上別人 1214. 覺得比不上別人 2314. 覺得比不上別人 3414. 覺得比不上別人 415. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒015. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 0115. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 1215. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 2315. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 3415. 睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 416. 有自殺的想法016. 有自殺的想法 0116. 有自殺的想法 1216. 有自殺的想法 2316. 有自殺的想法 3416. 有自殺的想法 4 0-完全沒有 1-輕微 2-中等程度 3-厲害 4-非常厲害17.請問你有肌肉骨骼不適的情形嗎是否Next四、預防職場不法侵害之書面聲明 本公司為保障所有員工在執行職務過程中,免於遭受身體或精神不法侵害 而致身心理疾病,特以書面加以聲明,絕不容忍任何本公司之管理階層主管 有職場不法侵害之行為,亦絕不容忍本公司員工同仁間或顧客、客戶、照顧 對象及陌生人對本公司員工有職場不法侵害之行為。 一、職場不法侵害的定義:工作人員在勞動場所遭受他人以言語、文字、肢 體動作、電子通訊、網際網路或其 他方式之謾罵、威脅、攻擊或侮辱等 ,以致於明顯或隱含地對其安全、福祉或與健康構成挑戰的事件。 二、可能造成職場不法侵害行為的樣態(參閱附錄六): (一)職場暴力。 (二)職場霸凌。 (三)性騷擾。 (四)就業歧視。 三、員工遇到職場不法侵害怎麼辦: (一)向同事尋求建議與支持。 (二)盡可能以錄音或任何方式記錄行為人之行為做為證據。 (三)向公司提出申訴。 四、本公司所有員工均有責任協助確保免於職場不法侵害之工作環境,任何人目睹及聽聞職場不法侵害事件發 生,皆得通知本公司人資部門或撥打員工申訴專線,本公司接獲申訴後會採取保密的方式進行調查,若被調查屬實者,將會進行懲處。本公司絕對禁止對申訴人、通報者或協助調查者有任何報復之行為,若有, 將會進行懲處。 五、本公司對於因執行職務發現有危及身體或生命之虞,而自行停止作業或退避至安全場所之勞工,事後絕不會對其處以不利之處分。 六、本公司鼓勵同仁均能利用所設置之內部申訴處理機制處理此類糾紛,但如員工需要額外協助,本公司亦將盡力協助提供。 我已閱讀並了解上述預防職場不法侵害之書面聲明內容 *是潛在造成職場不法侵害之行為樣態 潛在造成職場不法侵害之行為樣態 一、 職場暴力:包括勞工於勞動場所中,受到他人肢體或言語的虐待、威脅 或攻擊,並影響其身心健康、安全或福祉之行為,例如攻擊性的語言、 恐嚇、罵髒話、毆打、抓傷、拳打、腳踢、被物品丟擲等。 二、 職場霸凌:包括勞工於執行職務,在勞動場所中,受同仁間或主管及部屬間,藉由職務、權力濫用或不公 平對待,所造成持續性的冒犯、威脅、冷落、孤立或侮辱行為,使受害勞工感到受挫、被威脅、羞辱、被 孤立及受傷,進而危害其身心健康或安全,例如: 1. 對同仁吹毛求疵,在小事上挑剔,把微小的錯誤放大、扭曲。 2. 同仁或主管以各種方式鼓動同事孤立特定勞工、不讓其參與重要事務或社交活動,把其邊緣化,忽視、打壓排擠及冷凍。 3. 主管在同仁面前對特定勞工咆哮、羞辱、威脅、名譽損毀、嚴重辱罵 。 4. 主管總是批評並拒絕看見同仁的貢獻或努力,也持續地否定同仁的存在與價值。 5. 主管不准同仁請假或接受必要的訓練,導致其工作績效不佳。 6. 主管給特定勞工過重的工作,或要其大材小用去做無聊的瑣事,甚至完全不給其任何事做。 7. 主管給予同仁不實際的工作目標,或當其正努力朝向目標時,卻給同仁其他任務,以阻礙其前進。 三、 性騷擾:指勞工於執行職務時,任何人以性要求、具有性意味或性別歧 視之言詞或行為,對其造成敵意性、脅迫性或冒犯性之工作環境,致侵 犯或干擾其人格尊嚴、人身自由或影響其工作表現;或雇主對勞工明示或暗示之性要求、具有性意味或性別歧視之言詞或行為,作為勞務契約成立、存續、變更或分發、 配置、報酬、考績、陞遷、降調、獎懲等之交換條件,例如批評胸部大小或觸摸臀部,使勞工感覺被冒犯. 四、 就業歧視:指雇主以勞工「與執行該項特定工作無關之性質」決定其勞動條件,且雇主在該項特質上的要求有不公平或不合理之情事,例如年齡歧視、性別歧視、性傾向歧視、容貌歧視、婚姻歧視或身心障礙歧視等。 我已閱讀並了解上述潛在造成職場不法侵害之行為樣態內容 *是Next五、不法危害辨識及風險評估表 9以下問題勾"否"者無需繼續評估進階項目, 勾"是" 者請在 其他 填寫原因 1. *外部不法侵害 * 是否有公司以外人員(承包商、客戶、服務對象或親友)因其行為無法預知,可能造成職場暴力? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它2.*外部不法侵害 * 是否有已知工作會接觸有暴力史之客戶? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 3.*外部不法侵害 * 工作性質是否為執行公共安全業務?(ex:依法維持公共秩序,保護職場安全,防止一切危害之業務) *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它4.*外部不法侵害 * 工作是否為單獨、深夜或凌晨、陌生環境作業? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它5.*外部不法侵害 * 工作是否涉及現金交易、運送或處理貴重物品? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 6.*外部不法侵害 * 工作是否為直接面對群眾之第一線服務工作? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 7.*外部不法侵害 * 工作是否需與酗酒、毒癮、精神疾病患者或恐懼亟需被關懷照顧者接觸? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 8.*外部不法侵害 * 新進勞工是否有尚未接受職場不法侵害預防教育訓練者? * *是否9.*外部不法侵害 * 工作環境中是否有治安不佳或讓施暴者隱藏的地方? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它10.*外部不法侵害 * 離開工作場所後,是否可能遭遇因執行職務所致之不法侵害行為? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它11.*內部不法侵害 * 公司內是否曾發生主管或勞工遭受同事(含上司)不當言行之對待? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它12.*內部不法侵害 * 公司內是否有無法接受不同性別、年齡、國籍或宗教信仰之工作者? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它13.*內部不法侵害 * 是否有同仁的離職或請求調職原因源自於職場暴力事件之發生? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它14.*內部不法侵害 * 單位是否有被同仁排擠或工作適應不良之工作者? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它15.*內部不法侵害 * 單位內是否有酗酒、毒癮、精神疾病患者或恐懼亟需被關懷照顧之工作者? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它16.*內部不法侵害 *是否有超時工作,反應工作壓力大之工作者? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它17.*內部不法侵害 * 工作環境是否有空間擁擠,照明設備不足之問題? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 18.*內部不法侵害 * 工作場所是否沒有相關管制措施? *否是其它(勾"是" 者請在 其他選項 填寫原因)其它 19.個人本身在公司職務是否有主管身分, 並有工作管理指揮監督員工及指揮監督員工? *是否在公司有管理員工的主管, 填寫" 是 "並前往 職場不法侵害行為自主檢核表 填寫" 否 "並前往 中高齡及高齡工作者,並點選自己的年齡區間Next六、職場不法侵害行為自主檢核表 職場不法侵害行為自主檢核項目 ,針對以下行為應自我示範,避免排斥、脅迫、辱罵、毆打等不當或 不法對待勞工(自我審視有無不適當言行) ,並應發揮指揮監督功能,禁止同仁間有職場不法侵害之行為,進行資訊交流與 溝通,若同仁違反管理規章,應立即處置。 行為勾選""有""愈多,宜注意調整對同仁之態度。 1.*主管層級*持續的吹毛求疵,在小事上挑剔,把微小的錯誤放大、扭曲。 *有沒有2. *主管層級* 總是批評並拒絕看見被霸凌者的貢獻或努力,也持續地否定被霸凌者的存在與價值 。 *有沒有3. *主管層級* 總是試圖貶抑被霸凌者個人、職位、地位、價值與潛力。 *有沒有4. *主管層級* 在職場中被特別挑出來負面地另眼看待,孤立被霸凌者,對其特別苛刻,用各種小 動作欺負被霸凌者。 *有沒有5. *主管層級* 以各種方式鼓動同事孤立被霸凌者、不讓被霸凌者參與重要事務或社交活動,把被 霸凌者邊緣化,忽視、打壓排擠及冷凍被霸凌者。 *有沒有6. *主管層級* 在他人面前輕視或貶抑被霸凌者。 *有沒有7. *主管層級* 在私下或他人面前對被霸凌者咆哮、羞辱或威脅。 *有沒有8. *主管層級* 給被霸凌者過重的工作,或要其大材小用去做無聊的瑣事,甚至完全不給被霸凌者 任何事做。 *有沒有9. *主管層級* 剽竊被霸凌者的工作成果或聲望 *有沒有10. *主管層級* 讓被霸凌者的責任增加卻降低其權力或地位。 *有沒有11. *主管層級* 不准被霸凌者請假。 *有沒有 *主管層級* 工作環境是否有空間擁擠,照明設備不足之問題? 12. *主管層級* 不准被霸凌者接受必要的訓練,導致其工作績效不佳。 *有沒有13. *主管層級* 給予被霸凌者不實際的工作目標,或當其正努力朝向目標時,卻給被霸凌者其他任 務以阻礙其前進。 *有沒有14. *主管層級* 突然縮短交件期限,或故意不通知被霸凌者工作時限,害其誤了時限而遭到處分。 *有沒有15. *主管層級* 將被霸凌者所說或做的都加以扭曲與誤解。 *有沒有16. *主管層級* 用不是理由的理由且未加調查下,對被霸凌者犯下的輕微錯誤給予沈重處罰。 *有沒有17. *主管層級* 在未犯錯的情形下要求被霸凌者離職或退休。 *有沒有Next七、中高齡及高齡工作者 中高齡工作者:指年滿 45 歲至 65 歲以上之工作者。並填寫工作適能指數量表,依據健康風險評估結果,由勞工健康服務醫護人 員執行健康管理,如提供適性選配工、工作調整建議。 年齡 *--- Select Choice ---18歲到44歲45歲到65歲以上Next八、問卷即將完成 按一下「提交」即回覆完畢 Submit